Applicant Name

（申请商）：

Address（地址）：

Website（网址）：

Name & Title / Signature

（联系人、职务 / 签名）：

Tel / Fax / Email Address

（电话/传真/邮件地址）：

Manufacturer Name

（生产商）：

Address（地址）：

Website（网址）：

Name & Title / Signature

（联系人、职务 / 签名）：

Tel / Fax / Email Address

（电话/传真/邮件地址）：

U. S. Importer & OEM（美国进口商或代理商或代工OEM）：

如没有可不填

Address（地址）：

Website（网址）：

Name & Title / Signature

（联系人、职务 / 签名）：

Tel / Fax / Email Address

（电话/传真/邮件地址）：

Product Name/Brand Name/Model No.（产品名称/商标/型号）代工需填

备注：每个公司填写一个此框格。若公司数量大于1，请复制此框格并随后接续。

U. S. Agent（美国代理人）：

如由我方提供可不填

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Name & Title / Signature

（联系人、职务 / 签名）：

Tel / Fax / Email Address

（电话/传真/邮件地址）：

Product Name（产品名称）：

laser

Brand Name（商标）：

Specifications（关键参数）：

Model No.

（型号）